Der Verwaltungsgerichtshof Mannheim hat in einem Urteil unter dem Az.: 13 S 2825 / 09 am 10.05.2010 zur Frage der Anforderungen an den Vorbehalt des Gesetzes sowie zur Reichweite der Satzungskompetenz einer öffentlichrechtlichen Körperschaft Stellung bezogen. Er erklärte die Satzungsbestimmung der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) über die Möglichkeit des Ausschluss von der Leistungserstattung eines Arztes aufgrund eines "wichtigen Grundes" mangels gesetzlicher Grundlage und fehlender Kompetenz für unwirksam. Dieses Urteil steht in einer Linie mit vorangegangenen Entscheidungen zur Frage der Kompetenz einer Gemeinde zur Verlangung eines Nachweises kinderarbeitsfrei hergestellter Grabsteine.

 

Entscheidend führte der VGH - Tatbestand und Entscheidungsgründe habe ich auf das Wesentliche gekürzt, der vollständige Text der Entscheidung ist abrufbar über JURIS - wie folgt aus:

 

I.

 

Die Klägerin wendet sich gegen den ihr und ihrem Arzt mitgeteilten Beschluss der Beklagten, mit dem diese die Rechnungen ihres behandelnden Arztes von der Leistungserstattung ausgeschlossen hat.

 

In der Begründung der hierzu gefertigten Vorlage heißt es, die Beklagte müsse ihre Sachmittel effektiv und ökonomisch einsetzen. Die Bearbeitungen des Behandlers seien aber nur mit unverhältnismäßig hohem Aufwand möglich, der Verwaltungsablauf werde durch die ständige Einholung und Auswertung von Gutachten unterbrochen.

 

Das erstinstanzlich zuständige Verwaltungsgericht Stuttgart urteilte noch, dass der Ausschluss rechtmäßig erfolgt sei. Die Satzungsbestimmung über die Ausschlussmöglichkeit sei verfassungsgemäß. Es fehle nicht an einer gesetzlichen Grundlage. Das Tatbestandsmerkmal sei hinreichend bestimmt. Die Beklagte sei rechtssetzungsbefugt, da sie nach § 26c BAPostG ihre Leistungen durch Satzung regele. In der Sache liege ein wichtiger Grund vor. Abrechnungen seien häufig beanstandet werden worden. Es sei auch nicht erforderlich gewesen, ein abgestuftes Verfahren mit milderen Maßnahmen durchzuführen.

 

Die Klägerin trägt zur Begründung ihrer durch den Senat zugelassenen Berufung vor: Es fehle bereits an einer gesetzlichen Grundlage für die Satzungsbestimmung, die den Ausschluss von der Leistungserstattung ermögliche. Indem die Beklagte die Behandlungen nicht mehr erstatte, greife sie in die allgemeine Handlungsfreiheit ihrer Versicherten ein. Die Klausel sei zudem unbestimmt. In der Sache liege ein Ausschlussgrund nicht vor.

 

II.

 

Die Berufung der Klägerin hat Erfolg, weil das Verwaltungsgericht die Klage zu Unrecht abgewiesen hat. Die Klage ist zulässig und begründet.

 

Die Berufung hat in der Sache Erfolg, da die Klage begründet ist. Der angefochtene Ausschluss aller Rechnungen des Arztes von der Leistungserstattung ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Es exisitiert keine Rechtsgrundlage für den Ausschluss aller Rechnungen eines Arztes von der Leistungserstattung; unabhängig hiervon leidet der angefochtene Ausschluss von der Leistungserstattung an einem rechtlich beachtlichen Ermessenfehler. Daher kann dahinstehen, ob das Tatbestandsmerkmal des wichtigen Grundes hinreichend bestimmt ist und ob in der Sache ggfs. ein wichtiger Grund vorliegt.

 

1

 

Es fehlt schon an einer wirksamen Rechtsgrundlage für den Ausschluss aller Rechnungen eines Arztes von der Leistungserstattung.

 

Die Beklagte ist eine bundesunmittelbare Körperschaft des öffentlichen Rechts mit eigener Rechtspersönlichkeit. Sie ist weder eine gesetzliche Krankenkasse im Sinne des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch noch eine private Krankenkasse, sondern eine Sozialeinrichtung der früheren Deutschen Bundespost, deren Rechtsverhältnis zu ihren Mitgliedern öffentlich-rechtlich durch Gesetz und ergänzend durch die Satzung der Beklagten ausgestaltet ist. Die Mitglieder sind in mehrere Berufsgruppen aufgeteilt. Postbeamte der Laufbahnen und des einfachen Dienstes gehören der Gruppe A an, die übrigen Beamten der Gruppe B1. Die Leistungen der beklagten Krankenkasse ergänzen für die Mitglieder der Gruppe B 1 nach Leistungsordnung B die Beihilfeleistungen so, dass insgesamt eine Erstattung der Aufwendungen zu 100 % erfolgt.

 

Nach § 26c I BAPostG regelt die Satzung der PBeaKK ihre Organisation und Verwaltung sowie ihre Leistungen und Beiträge. Nach § 30 I 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig oder Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen und nicht aufgrund anderer Satzungsvorschriften ausgeschlossen sind. Gemäß § 30 VI der Satzung besteht u.a. keine Leistungspflicht der Beklagten für die Behandlung durch Ärzte, deren Rechnungen der Vorstand aus wichtigem Grund von der Erstattugn ausgeschlossen hat; dies gilt für alle nach der Benachrichtigung des Mitglieds entstandenen Aufwendungen.

 

Für diese Satzungsbestimmung fehlt es jedoch an einer ausreichenden gesetzlichen Ermächtigung. Die allgemeine Ermächtigung in § 26c I BAPostG, wonach die Beklagte durch Satzung ihre Organisation und Verwaltung sowie die Leistungen regelt, stellt keine hinreichende Rechtsgrundlage für den Erlass einer Satzungsbestimmung dar, mit welcher der Vorstand der Beklagten ermächtigt wird, die Leistungspflicht für die Behandlung durch bestimmte Ärzte aus wichtigem Grund generell von der Erstattung auszuschließen.

 

Die umstrittene Satzungsregelung ermächtigt die Beklagte zu einem Leistungsausschluss, der die Berufsausübung der betroffenen Ärzte (mittelbar) einschränkt und damit in deren Grundrecht aus Art. 12 I GG eingreift. Schutzgut des Art. 12 I GG ist auch die Erwerbszwecken dienende freiberufliche Leistung eines Arztes. Der generelle Leistungsausschluss durch die Beklagte beschneidet diese Freiheit nicht unerheblich. Als Erbringer der Leistungen wird der Arzt mittelbar betroffen. Sowohl die Klägerin als auch seine anderen Patienten, die bei der Beklagten Mitglieder sind, kann er zwar nach dem Ausschluss theoretisch weiterbehandeln und von ihnen die vereinbarte Vergütung für die erbrachten Leistungen verlangen. Allerdings dürfte in vielen Fällen faktisch ein Abbruch der Behandlung durch die Patienten erfolgen. So hat die Klägerin auch vorgetragen, bei Nichterstattung ihrer vollen Aufwendungen könne sie die Behandlungskosten nicht selbst erbringen, da sie ihre wirtschaftliche Leistungsfähigkeit überstiegen. Der bei realistischer Betrachtungsweise zu erwartende Entschluss der Patienten, wegen des Erstattungsausschlusses die Behandlung abzubrechen oder nicht fortzuführen, wird demnach für ihn erhebliche wirtschaftliche Einbußen zur Folge haben. In der dem Vorstand anlässlich des Beschlusses über den Leistungsausschluss vorgelegten Vorlage ist von 750.000 Euro -davon 30 % Kassenanteil - die Rede. Dies zeigt die erhebliche wirtschaftliche Dimension des verfügten Leistungsausschlusses, die keinesfalls als nur geringfügig angesehen werden kann.

 

Die Richtigkeit dieses Ergebnisses wird durch den Vergleich mit anderen Fallgruppen mittelbar betroffener Gewerbebetreibender bestätigt, die sich in einer vergleichbaren Situation befinden. So ist in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ein Eingriff in das Grundrecht des Art. 12 I GG eines Einzelhändlers durch die Verpflichtung zur Rücknahme von Pfandflaschen in einer kommunalen Abfallsvermeidungssatzung ebenso anerkannt worden, wie im Falle eines Steinmetzbetriebs, der mittelbar durch eine kommunale Bestattungs- und Friedhofssatzung betroffen ist, der Anforderungen an die Herkunft des für die Grabmale verwendeten Steinmaterials aufstellt.

 

 

Art. 12 I GG erlaubt Eingriffe in die Berufsfreiheit nur auf der Grundlage einer gesetzlichen Regelung, die Umfang und Grenzen des Eingriffs deutlich erkennen lässt. Dabei muss der Gesetzgeber selbst alle wesentlichen Entscheidungen treffen, soweit sie gesetzlicher Regelung zugänglich sind. Allerdings gebietet Art. 12 I GG nicht, dass Einschränkungen stets unmittelbar durch den staatlichen Gesetzgeber oder durch die von ihm ermächtigte staatliche Exekutive angeordnet werden müssen. Vielmehr sind solche Regelungen innerhalb bestimmter Grenzen auch in Gestalt von Satzungen zulässig, die von einer mit Autonomie ausgestatteten Körperschaft erlassen werden. Es ist aber jedenfalls verfassungsrechtlich unverzichtbar, dass eine hinreichende, vom parlamentarischen Gesetzgeber geschaffenen Ermächtigungsgrundlage vorhanden ist, die dem Satzungsgeber die Befugnis eröffnet, in das Grundrecht der Berufsfreiheit einzugreifen. Dabei sind die Anforderungen an die Bestimmtheit um so höher, je empfindlicher die freie Berufsausübung beeinträchtigt wird und je stärker die Interessen der Allgemeinheit von der Art und Weise der Tätigkeit berührt werden. Denn die grundlegende Entscheidung, ob und welche Gemeinschaftsinteressen so gewichtig sind, dass das Freiheitsrecht des Einzelnen zurücktreten muss, fällt allein in den Verantwortungsbereich des staatlichen Gesetzgebers. Der Regelungsvorbehalt des Art. 12 I 2 GG soll sicherstellen, dass der Gesetzgeber dieser Verantwortung gerecht wird. Der aus den Grundrechten iVm Art 1 III GG folgende Gesetzesvorbehalt fordert, dass in Fällen eines Grundrechtseingriffs eine ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung für die Satzung vorhanden ist, die selbst bereits die Voraussetzungen für den Grundrechtseingriff hinreichend bestimmt regelt.

 

Allein die Gewährleistung einer allgemeinen Satzungsbefugnis wie hier in § 26c I BAPostG genügt daher als Rechtsgrundlage für einen generellen Leistungsausschluss aller Rechnungen eines Arztes nicht. Soweit die Beklagte darin ermächtigt wird, ihre Leistungen durch Satzungen zu regeln, bezieht sich dies allein auf die Modalitäten und den Umfang der Leistungserbringung gegenüber den Mitgliedern. Zu Regelungen, die in erheblichem Umfang außerhalb der Einrichtung stehende Dritte betreffen,kann sie hingegen nicht berechtigen. Verfassungsrechtlich ist für Bestimmungen, die über die im engeren Sinne zur Nutzung der Einrichtung erforderlichen Regelungen hinausgehen, unverzichtbar, dass eine hinreichende, vom parlamentarischen Gesetzgeber geschaffene Ermächtigungsgrundlage vorhanden ist, die dem jeweiligen Satzungsgeber eine entsprechende Befugnis eröffnet. Dies ist hier aber nicht der Fall. Über die bloße nähere Leistungsbestimmung geht die hier zu prüfende Vorschrift weit hinaus. Sie betrifft eher das Vorfeld des Leistungsverhältnisses und hat gegenüber dem betroffenen Arzt einen erheblichen Sanktionscharakter. Damit überschreitet sie den Umfang der gesetzlichen Ermächtigung in § 26c BAPostG. Dem widerspricht nicht, dass § 5 Ic MB/KK einen entsprechenden Leistungsausschluss vorsieht, der in der zivilgerichtlichen Rechtsprechung - soweit ersichtlich- nicht beanstandet wird. Denn das Verhältnis der privaten Krankenversicherer zu ihren Mitgliedern ist im Ausgangspunkt durch den Grundsatz der Vertragsfreiheit geprägt, der allein durch die einschlägigen gesetzlichen Regelungen eingeschränkt wird. Demgegenüber ist die Beklagte keine private Krankenkasse, sondern eine Sozialeinrichtung der früheren deutschen Bundespost, deren Rechtsverhältnis zu ihren Mitgliedern öffentlich-rechtlich durch Gesetz und ergänzend durch die Satzung ausgestaltet ist. Deshalb ist sie auch den Bindungen des öffentlichen Rechts unterworfen, die ihre Satzungsbefugnis begrenzen. Einer entsprechenden Einschränkung unterliegen private Krankenkassen hingegen nicht, da sie von vorneherein nicht die Befugnis zum Erlass einseitiger Regelungen durch Satzung besitzen.

 

2.

Unabhänig hiervon leidet der angefochtene Ausschluss von der Leistungserstattung an einem rechtliche beachtlichen Ermessensfehler, selbst, wenn man von einer wirksamen satzungsrechtlichen Grundlage ausginge.

 

Allerdings räumt § 30 VI der Satzung der Beklagten nicht ausdrücklich einen Ermessensspielraum ein. Nach dieser Vorschrift besteht u.a. keine Leistungspflicht der Beklagten für die Behandlung durch Ärzte, deren Rechnungen der Vorstand aus wichtigem Grund ausgeschlossen hat. Es ergibt sich jedoch aus dem Sinn und Zweck dieser Regelung, dass dem Vorstand der Beklagten insoweit Ermessen eingeräumt ist, hiervon gehen auch beide Beteiligte übereinstimmend aus. Die Auslegung entspricht auch dem mutmaßlichen Willen des Satzungsgebers. Denn es wäre grob sachwidrig, die Vorschrift so auszulegen, dass in jedem Fall, in dem tatbestandlich ein "wichtiger Grund" vorliegt, der Vorstand gebunden wäre und einen Leistungsausschluss zwingend verfügen müsste. Es ergibt sich aus der Natur der Sache, dass insoweit keine gebundene Entscheidung vorliegen und Raum für Opportunitätserwägungen bleiben muss.

 

Bei der gerichtlichen Überprüfung einer Ermessensentscheidung ist zu beachten, dass die Gerichte nicht befugt sind, selbst das Ermessen anstelle der Behörde auszuüben und eigene Ermessenserwägungen anzustellen. Der Behörde steht ein gerichtlich nicht voll überprüfbarer Ermessensspielraum zu. Die Gerichte sind auf die Überprüfung beschränkt, ob die Behörde ihr Ermessen ohne Rechtsfehler ausgeübt hat.

 

Ein solcher Rechtsfehler liegt hier jedoch vor. Die Beklagte hat ihre Ermessensentscheidung darauf gestützt, sie müsse ihre Sachmittel effektiv und ökonomisch einsetzen; die Bearbeitung der Rechnungen des Arztes sei aber nur mit unverhältnismäßig hohem Verwaltungsaufwand möglich, der Verwaltungsablauf werde durch die ständige Einholung und Auswertung von Gutachten unterbrochen.

 

Diese Erwägung liegt jedoch neben der Sache, da die Beklagte nach wie vor die Beihilfeanträge für Aufwendungen des Arztes bearbeiten muss, mithin durch den Ausschluss überhaupt kein Verwaltungsaufwand eingespart werden kann. Das angestrebte Ziel der Verwaltungsvereinfachung kann durch die verfügte Maßnahme nicht erreicht werden.

 

Zwar ist die Beklagte nicht in eigenem Namen für die Erbringung von Beihilfeleistungen zuständig. Daher stellen ihre Leistungsmitteilungen - soweit sie die Beihilfe betreffen - Beihilfefestsetzungsbescheide des Dienstherrn dar. Nach §§ 26d BAPostG iVm § 1 II 2 der Satzung bearbeitet und bezahlt die Beklagte aber für ihre Mitglieder in Auftragsverwaltung Beihilfen nach der Bundesbeihilfenverordnung. Das bedeutet, dass sie faktisch das Beihilfeverfahren bis zum Erlass der Leistungsmitteilung selbst durchführt und daher auch bei einem Ausschluss von Kassenleistungen den entsprechenden Verwaltungsaufwand einschließlich der Einholung und Überprüfung von Gutachten tragen muss. Dabei ist davon auszugehen, dass die Beklagte auch schon im Verwaltungsverfahren gemäß ihrer Untersuchungs- und Aufklärungspflicht verpflichtet ist, den Sachverhalt aufzuklären und den erforderlichen Beweis zu erheben. Weiter ist zu berücksichtigen, dass selbst bei fehlerhaften Arztrechnungen nicht von vorneherein eine Ablehnung erfolgen darf, sondern eine Nachbesserung möglich ist. Dies bedeutet, dass die Beklagte wegen der im Regelfall gleichzeitig beantragten Beihilfe ein entsprechendes Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchführen und dabei den Sachverhalt untersuchen und aufklären muss. Es ist nichts dafür ersichtlich, dass für die Bearbeitung der Anträge auf Kassenleistung in nennenswertem Umfang zusätzlicher Verwaltungsaufwand anfallen würde. Damit kann aber das Ziel, durch einen Ausschluss von der Leistungserstattung im Rahmen der Kassenleistungen Verwaltungsaufwand einzusparen, nicht erreicht werden, wenn nach wie vor über Beihilfeleistungen entschieden werden muss.